日本産業技術教育学会入会申込書
★下の会員情報欄の各項目をご記入願います。なお、
必須
項目は必ず記入して「確認する」ボタンを押して下さい。
◆入会希望年度
（必須）
(半角数字)
2014年度
2015年度
2016年度
2017年度
◆会員種別
（必須）
正会員Ａ
正会員Ｂ
学生会員
※正会員Ｂは，小中高学校等または教育委員会に籍を置く方が該当します。
◆氏名（漢字）
（必須）
(全角文字)
（姓）：
（名）：
（例）産業 太郎
◆ふりがな
（必須）
(全角ひらがな)
（姓）：
（名）：
（例）さんぎょう たろう
◆生年月日
（必須）
(半角数字)
西暦
年
月
日
◆性別
（必須）
男性
女性
◆メールアドレス
（必須）
(半角英数字)
※確認のため、再度入力してください。
※携帯メールアドレス（docomo.ne.jp,ezweb.ne.jp,softbank.ne.jp）は避けてください。
メーリングリストが使用できません。
◆自宅：郵便番号
（必須）
(半角数字)
-
（例）811-4192
都道府県
（必須）
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
新潟県
富山県
石川県
福井県
東京都
神奈川県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
和歌山県
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大阪府
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広島県
山口県
徳島県
香川県
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高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村・番地
（必須）
(全角文字)
（例）福岡市赤間文教町１－１ キャンパス高木１０２号室
電話番号
（必須）
(半角数字)
-
-
固定電話のない方は、携帯電話番号でも入力可能です。
◆勤務先
（必須）
(全角文字)
(例）産業教育大学
所属
（必須）
(全角文字)
(例）技術教育講座
役職・職種
（必須）
(全角文字)
(例）教授
※役職等が変わった場合はメールでご連絡ください。
◆勤務先：郵便番号
（必須）
(半角数字)
-
都道府県
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市区町村・番地
（必須）
(全角文字)
（例）福岡市赤間文教町１－１
電話番号
（必須）
(半角数字)
-
-
◆通信先指定
（必須）
自宅
勤務先
※学生会員は、「勤務先」を選択できません。
◆出身大学名
(全角文字)
（例）産業教育大学
学部・学科名
(全角文字)
（例）教育学部中等教育教員養成課程技術専攻
卒業年／卒業見込
(半角数字)
西暦
年
※学生会員は、卒業見込みの年度を記入願います。
◆出身大学院名（最終）
(全角文字)
（例）産業教育大学大学院
研究科名
(全角文字)
（例）教育学研究科技術教育専攻修士課程
修了年/修了見込
(半角数字)
西暦
年
※学生会員は、修了見込みの年度を記入願います。
◆学位
(全角文字)
（例）博士（教育学）、修士（工学）
※複数記載する場合は、コンマで区切ってください。
◆希望分科会
技術教育
材料加工（木材）
材料加工（金属）
エネルギー変換（機械）
エネルギー変換（電気）
生物育成
情報
※複数選択可能です。
◆紹介者
(全角文字)
※学生会員の方は必ずご記入願います。
◆通信欄
※研究歴などを簡単にご記入願います。600字以内でお願いします。
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