日本産業技術教育学会九州支部入会願

　★下の会員情報欄の各項目をご記入願います。なお、必須項目は必ず記入して「確認する」ボタンを押して下さい。

◆会員種別（必須） 正会員 学生会員
◆氏名（漢字）（必須）
(全角文字)		 （姓）： （名）： （例）九州　太郎
◆ふりがな（必須）
(全角ひらがな)		 （姓）： （名）： （例）きゅうしゅう　たろう
◆生年月日（必須）
(半角数字)		 西暦 年 月 日
◆性別（必須） 男性 女性
◆メールアドレス（必須）
(半角英数字)
※確認のため、再度入力してください。
◆自宅：郵便番号（必須）
(半角数字)		 - （例）811-4192
　都道府県（必須）
　市区町村・番地（必須）
(全角文字)
（例）福岡市赤間文教町１－１　キャンパス高木１０２号室
　電話番号（必須）
(半角数字)		 - -
固定電話のない方は、携帯電話番号でも入力可能です。
◆勤務先（必須）
(全角文字)		 (例）産業教育大学
　所属（必須）
(全角文字)		 (例）技術教育講座
　役職・職種（必須）
(全角文字)		 (例）教授
※役職等が変わった場合はメールでご連絡ください。
◆勤務先：郵便番号（必須）
(半角数字)		 -
　都道府県（必須）
　市区町村・番地（必須）
(全角文字)
（例）福岡市赤間文教町１－１　
　電話番号（必須）
(半角数字)		 - -
◆通信先指定（必須） 勤務先 自宅
◆出身大学名
(全角文字)		 （例）産業教育大学
　学部・学科名
(全角文字)
（例）教育学部中等教育教員養成課程技術専攻
　卒業年／卒業見込
(半角数字)		 西暦 年
※学生会員は、卒業見込みの年を記入願います。
◆出身大学院名（最終）
(全角文字)		 （例）産業教育大学大学院
　研究科名
(全角文字)
（例）教育学研究科技術教育専攻修士課程
　修了年/修了見込
(半角数字)		 西暦 年
※学生会員は、修了見込みの年を記入願います。
◆学位
(全角文字)		 （例）博士（教育学）、修士（工学）
※複数記載する場合は、コンマで区切ってください。
◆研究分野 技術教育 材料加工（木材加工） 材料加工（金属加工）
エネルギー変換（機械） エネルギー変換（電気） 生物育成 情報
※複数選択可能です。
◆紹介者
(全角文字)		 ※学生会員の方は必ずご記入願います。
◆通信欄
※研究歴などを簡単にご記入願います。600字以内でお願いします。
確認のメールを受信する

FormMail Magic V1.1