日本産業技術教育学会九州支部変更届

　★会員情報欄の各項目をご記入願います。なお、（必須）項目は必ず記入して「確認する」ボタンを押して下さい。
　★（必須）項目を除き、変更箇所のみご記入願います。

◆変更事項（必須） 現住所変更　 送付先住所変更　 所属名変更　 会員種別変更　
その他　
※変更したい事項を選択してください。複数選択可。
◆現会員種別（必須） 正会員 学生会員 終身会員 名誉会員
※正会員Ｂは，小中高学校等または教育委員会に籍を置く方が該当します。
◆氏名（漢字）（必須）
(全角文字)		 （姓）： （名）： （例）産業　太郎
◆ふりがな（必須）
(全角ひらがな)		 （姓）： （名）： （例）さんぎょう　たろう
◆生年月日（必須）
(半角数字)		 西暦 年 月 日
◆メールアドレス（必須）
(半角英数字)
※確認のため、再度入力してください。
◆住所変更：郵便番号
(半角数字)		 - （例）811-4192
　都道府県
　市区町村・番地
(全角文字)
（例）福岡市赤間文教町１－１　キャンパス高木１０２号室
　電話番号
(半角数字)		 - -
◆所属名変更
(全角文字)		 (例）産業教育大学
　所属
(全角文字)		 (例）技術教育講座
　役職・職種
(全角文字)		 (例）教授
※役職等が変わった場合はメールでご連絡ください。
◆勤務先変更：郵便番号
(半角数字)		 -
　都道府県
　市区町村・番地
(全角文字)
（例）福岡市赤間文教町１－１　
　電話番号
(半角数字)		 - -
◆通信先変更 勤務先 自宅
◆会員種別変更 正会員 学生会員 終身会員
※正会員Ｂは，小中高学校等または教育委員会に籍を置く方が該当します。
◆取得学位変更
(全角文字)		 （例）博士（教育学）、修士（工学）
※複数記載する場合は、コンマで区切ってください。
◆その他
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